秦某医案
基本信息
- 患者姓名：秦某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2009年6月21日
主诉
反复肢体水肿8年，加重1个月。
病史
患者素喜生冷之食，反复肢体水肿已8年，水肿以腰以下为甚，乏力纳呆，脘腹胀闷，大便溏薄，曾经中西医治疗，均未显效。近1个月来水肿加剧，小便量少，遂来诊。
查体
- 体温：36.5℃
- 呼吸：18次/分
- 心率：60次/分
- 血压：160/100mm-Hg
- 颜面：轻度水肿
- 面色：萎黄
- 腰骶部：有深压迹
- 双下肢：中度凹陷性水肿
- 舌质：澹
- 苔：白腻
- 脉：沉缓
辅助检查
- 尿常规：蛋白+++，红细胞+/Hp, 颗粒管型+/Lp, 透明管型+/Lp
- 24小时尿蛋白定量：3.1g
- 血肌酐：90umol/L
- 血尿素氮：5.8mmol/L
- 血浆白蛋白：32g/L
- 球蛋白：28g/L
- 总胆固醇：5.6mmol/L
- 三酰甘油：2.1mmol/L
- 血糖：5.4mmol/L
辨证依据
平素饮食不节，多食生冷，伤及脾胃，脾气亏虚，运化失司，水湿不运，泛于肌肤，而成水肿。中阳不振，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故身肿以腰以下为甚，按之难起，而成阴水。脾虚运化无力，故纳呆，脘腹胀闷，大便溏薄；脾虚气血不足，则乏力，面色萎黄；阳不化气，水湿不行，所以小便短少；舌澹，苔白腻，脉沉缓，亦为脾阳虚衰，水湿内聚之证。
中医诊断
- 中医诊断：水肿一脾阳虚衰
西医诊断
- 西医诊断：慢性肾小球肾炎肾性高血压
中医治则
温运脾阳，以利水湿