王某 中医医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：18岁
- 职业：学生
- 门诊号：2002751
- 初诊日期：2001年3月17日
主诉及病史
- 主诉：颜面红斑伴手足疼痛一年余，浮肿及蛋白尿半年。
- 病史：一年多以前开始两颧部起片状红斑，继而手足疼痛。半年前因发高烧（体温达40℃），面肢浮肿而就诊于西安市某医院，当时尿常规检验：蛋白++++，给予对症退热治疗。发热减轻后经免疫学及结缔组织全套检验阳性，确诊为系统性红斑狼疮及狼疮性肾炎。给予强的松及对症治疗，发热消退，手足疼减，但蛋白尿及浮肿如前，现仍服强的松5mg/日，特来我院求中医治疗。
体征
- 查体：患者体略瘦，面颈部有浅红色片状红斑，乏力，自汗，盗汗较多，手足关节偶疼但无红肿。眼睑微肿，下肢压陷性浮肿明显。
- 舌象：舌澹红暗紫、苔薄黄、脉弦滑数、重按无力。
- 实验室检查：
- 尿常规：蛋白++++、隐血+++、白细胞±。
- 血沉：72mm/h。
- 肾功四项均在正常范围。
辨证分析
- 辨证属：阴阳毒病，邪羁日久，肾脾气阴亏耗，水湿失运内停外溢而致水肿；邪毒入络，血行郁滞而生瘀，湿热毒瘀内迫，精微血液失于固摄，下泄而为蛋白尿及血尿。