李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 籍贯：定襄人
主诉
胃口痛2月余。
病史
- 发病时间：2个月前
- 诱因：饥饿后饱食
- 症状：左上腹剧痛
- 治疗情况：服普鲁本辛等药物无效，住院2个月，诊断为“胃炎”“胃黏膜脱垂”“溃疡”等病
- 复发情况：3日前因喝牛奶引起腹痛剧烈发作，用杜冷丁等临时止痛
既往史
曾因胆道结石行手术切除胆囊
查体
- 发育情况：中等
- 营养状况：欠佳
- 精神状态：神清合作
- 面容：重病面容，俯腰抱腹
- 腹部情况：上腹部压痛，以中间偏右上明显
- 特殊检查：墨菲征(-)
- 实验室检查：
- 血象：白细胞 6.7×10°/L, 中性粒细胞 89%
- 血淀粉酶：64U/L
- 尿淀粉酶：356U/L
- 大便情况：干
- 小便情况：黄赤
- 舌象：苔黄干厚
- 脉象：弦数
诊断
- 西医诊断：术后残余结石症，急性胰腺炎
- 中医诊断：证属肝胆实热