医案整理
基本信息
- 患者姓名：翟某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 初诊日期：1985年8月12日
病史
患者于1985年1月头部外伤，当时无昏迷及出血。1周后出现双下肢软弱无力，左下肢抽搐，行走不稳。继而出现口角歪斜，言语謇涩，左上肢屈伸不利，左手不能伸直，头皮麻木，颈强不适，头晕。
本次就诊症状
- 双下肢软弱无力
- 左下肢抽搐
- 行走不稳
- 口角歪斜
- 言语謇涩
- 左上肢屈伸不利
- 左手不能伸直
- 头皮麻木
- 颈强不适
- 头晕
体征
- 舌象：暗红
- 苔象：黄微腻
- 脉象：弦滑
- 左下肢肌力：Ⅱ级
诊断
此由肝肾不足、风阳上扰所致。