医案整理

基本信息

  • 患者姓名:薛某
  • 性别:女
  • 年龄:28岁
  • 初诊日期:2012年4月18日

主诉

腹泻2年,加重半年。

现病史

患者于2010年起开始发生间歇性腹泻;近半年来每天均有腹泻,轻则日泻12次,重则日泻46次,多为黏液脓血便,伴有腹痛和里急后重感。消化内科结肠镜检查可见结肠黏膜充血、水肿、糜烂及出血;结肠黏膜组织病理学检查可见黏膜及黏膜下层有弥漫性淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润,诊断为慢性溃疡性结肠炎。刻下患者每天腹泻黏液脓血便,日泻4~6次,里急后重,肛门灼热,脐腹疼痛,伴有食欲不振、神疲乏力、身体消瘦。大便常规检查白细胞(WBC)(++),隐血(++)。舌质红,苔黄腻,脉濡数。

中医诊断

  • 诊断:泄泻

西医诊断

  • 诊断:慢性溃疡性结肠炎

辨证

  • 辨证:湿热内蕴,脾气亏虚

治疗方案

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