医案整理
基本信息
- 患者姓名：薛某
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 初诊日期：2012年4月18日
主诉
腹泻2年，加重半年。
现病史
患者于2010年起开始发生间歇性腹泻；近半年来每天均有腹泻，轻则日泻12次，重则日泻46次，多为黏液脓血便，伴有腹痛和里急后重感。消化内科结肠镜检查可见结肠黏膜充血、水肿、糜烂及出血；结肠黏膜组织病理学检查可见黏膜及黏膜下层有弥漫性淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润，诊断为慢性溃疡性结肠炎。刻下患者每天腹泻黏液脓血便，日泻4~6次，里急后重，肛门灼热，脐腹疼痛，伴有食欲不振、神疲乏力、身体消瘦。大便常规检查白细胞(WBC)(++)，隐血(++)。舌质红，苔黄腻，脉濡数。
中医诊断
- 诊断：泄泻
西医诊断
- 诊断：慢性溃疡性结肠炎
辨证
- 辨证：湿热内蕴，脾气亏虚