医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐某
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 初诊日期：2010年7月26日
- 复诊日期：2010年8月9日
主诉与现症
- 主诉：失眠2周，近1周加重，需服安眠药方能入睡。
- 现症：
- 心烦失眠，难以入睡
- 头晕
- 手抖
- 腰痛
- 夜尿每晚4次
- 疲倦乏力
辨证分析
- 辨证：老年肝肾亏虚，肾水不能上济于心，心神失养，故心烦失眠；水不涵木，肝风内动，故头晕、手抖；肾虚腰府失养，故腰痛；肾虚膀胱失约，故夜尿频多；肾虚元气不足，故疲倦乏力；舌质澹紫苔薄澹黄，脉沉细弦是心肾亏虚夹肝风之象。
中医诊断
- 诊断：不寐（心肾亏虚，风阳上扰）