刘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：29岁
• 初诊日期：2012年6月27日

主诉与现病史

• 主诉：尿常规异常2个月
• 现病史：
  • 2012年4月，查体发现尿常规：PRO(2+)，BLD(2+)；24h尿蛋白定量：1.38g；BP：140/100mmHg；肾功能及肝功能(-)。
  • 就诊于附近医院，诊断为“慢性肾炎”，予对症治疗，无好转。
  • 近期复查肾功能、肝功能均未见明显异常，尿常规：PRO(3+)，BLD(2+)。
  • 为进一步诊治，就诊于我院。

现症

• 症状：
  • 偶眩晕
  • 无胸闷憋气
  • 偶腰部酸胀
  • 无浮肿
  • 双足跟痛
  • 平素体弱易外感
  • 喜食肉食
  • 尿中有泡沫，且久而不散
  • 大便溏
• 舌象：舌暗红苔白
• 脉象：脉弦滑
• 血压：BP：130/90mmHg

既往史

• 高血压病史：5年，口服降压药(具体不详)，血压控制在110140/70100mmHg。

中医诊断

• 眩晕

证候诊断

• 肾虚血瘀，肝阳上亢

西医诊断

• 高血压
• 高血压肾损害

治疗方案