医案整理
基本信息
- 患者姓名：郝某
- 性别：男
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2013年7月4日
- 病史：双下肢浮肿，尿蛋白阳性3年
既往史
- 2010年因下肢浮肿就诊于海军总医院，诊断为肾小球病变，未行肾穿，予激素治疗后肿消，尿蛋白减少。
- 2011年11月于人民医院行肾穿检查，诊断为肾病综合征，肾小球微小病变，慢性肾脏病1期。予激素、环磷酰胺治疗后肿消、尿蛋白减少，但停激素又复发。
- 后于某中医院中药治疗效果不佳。
- 2013年5月6日西苑医院查生化ALB(白蛋白)31g/L, 血糖7.03mmol/L, TC9.29mmol/L, TG5.37mmol/L, LDL4.8mmol/L, VLDL(极低密度脂蛋白胆固醇)3mmol/L(0.2~0.9)。
- 2013年6月30日西苑医院查尿蛋白(+++), 潜血（±），24小时尿蛋白定量4.2g/24h(0.028~0.141)。
现病史
- 现双下肢可凹性浮肿，夜间加重，双腿无力发酸发软，夜尿2次，无疲劳，无明显寒热喜恶，纳眠可，大便正常。
- 面色晦暗。
- 因服激素导致糖尿病、骨质疏松、血脂升高，停服激素上述指标基本正常。
体征
- 舌体大，质暗红，苔薄黄，脉沉。
辨证分析
- 辨证：脾肾两虚