安某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 初诊时间：2014年10月8日
主诉
双下肢浮肿2年余。
现病史
- 2年前：因血糖不稳伴双下肢肿就诊于天津医科大学代谢病医院，查血肌酐：160μmol/L左右，尿中蛋白阳性。双肾彩超提示慢性肾实质改变。诊断为“糖尿病肾病、慢性肾衰竭”，予控制血糖及改善肾功能等治疗，血糖控制可，但双下肢水肿反复，血肌酐逐渐缓慢上升。
- 1年前：因浮肿加重就诊于北京协和医院肾病科，查血肌酐：180μmol/L。
- 2014年9月10日：天津市红桥医院查血Cr:303μmol/L, BUN:15mmol/L, 坚持利尿剂及包醛氧淀粉、金水宝胶囊治疗，水肿无明显好转。
- 2014年9月17日：双下肢肿加重，伴泡沫尿腰酸痛，收入我院肾病科，治疗20余日双下肢肿明显好转。
- 现症：体乏，双下肢微肿，纳可，小便量可，24h尿量2300ml（用利尿剂），尿中泡沫多，大便日1~2次，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
既往史
- 糖尿病：病史20年
- 高血压：病史15年
- 冠心病：病史6年，曾行心脏支架2个
- 脑梗死：2次
- 甲状腺结节：2年前外院诊为
辅助检查
- 2013年6月17日：北京协和医院肾穿病理：糖尿病肾病。
- 2014年9月29日：血Cr:309μmol/L, BUN:13.38mmol/L, UA:287μmol/L, 24h尿蛋白定量：12.77g, STP:43.5g/L, A:21.2g/L, G:22.3g/L; K:3.8mmol/L, Na:143mmol/L, Cl:111mmol/L, Ca:2.06mmol/L, CO2:20.3mmol/L, TC:8.23mmol/L, TG:1.56mmol/L, LDL-C:4.39mmol/L。
中医诊断
- 肾衰病
- 水肿
证候诊断
肾虚血瘀，湿浊内蕴
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 糖尿病肾病5期
- 2型糖尿病
- 冠心病（冠状动脉支架术后）
- 高血压
- 高脂血症