医案整理
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：66岁
- 初诊日期：1994年6月13日
主诉
腹泻时作时止3年，加重5天。
现病史
- 病程：3年前因饮食不节而致腹泻便溏，日数次泻下清水，无发热、便脓血及里急后重，未经诊治，自服黄连素片1片，3/日，大便正常后停药。但此后每当饮食不洁或受凉后，上症复作。
- 既往史：曾几次赴唐山市工人医院查便常规无异常，均考虑慢性肠炎，给予健脾丸、黄连素片等中西药物治疗，并维持至今。1年前无明显诱因又出现头目眩晕，时作时止，经工人医院诊治为“脑动脉硬化”，予脉通2粒，3次/日口服，病情稍缓解。然遇劳则发，间断服脉通、西比灵片维持治疗。
- 本次病情：5天前腹泻又作，日3~4行，头晕加重，虽已服上述药物4天其效不显，而来我院。
体征
- 现症：腹泻，日3~4行，脘腹胀满，肠鸣，头晕如蒙，食少恶心，周身乏力。
- 舌象：舌澹，薄白苔。
- 脉象：脉沉。
诊断
- 西医诊断：慢性肠炎
- 中医诊断：久泄（脾胃气虚证）