医案整理
患者信息
- 姓名：龙某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 职业：退休
初诊信息
- 日期：2006年10月15日
- 主诉：右上腹疼痛反复发作半年余，加重一周
- 现病史：半年前患者无明显诱因出现右上腹部疼痛反复发作，饮食不振，在外院多次诊治过，诊断为“慢性胆囊炎”，具体用药不详，效果不佳。
- 现症：
- 右上腹部疼痛，食油腻或情志不佳时加重
- 胃脘胀满，嗳气则舒
- 胸闷气短，反复发作
- 无白睛黄染
- 口干口苦
- 食欲减退
- 不喜油腻食物
- 大便偏干
- 小便黄
- 舌苔：薄腻微黄
- 舌象：舌边红
- 脉象：弦细
- 辅助检查：B超示：慢性胆囊炎、胆囊结石
- 西医诊断：1. 慢性胆囊炎急性发作；2. 胆囊结石
- 中医诊断：1. 胆胀；2. 胆石症