医案整理
基本信息
- 患者姓名: 黄某
- 性别: 男
- 年龄: 30岁
- 职业: 货运司机
- 就诊时间: 2003年7月25日
- 主诉: 四肢远端渐进性麻木1年，双下肢萎缩3月
病史
- 既往史: 既往体健，无特殊病史，未发现药物过敏史。
- 家族史: 无特殊病史。
- 个人史: 嗜烟酒10余年，性情急躁易怒。
- 现病史: 2002年4月始无特殊诱因出现手足麻木感，当地医院治疗后症状消失。同年6月饮酒后麻木症状又出现且逐渐加重，双膝关节以下感觉麻木，步行时乏力伴足底疼痛，不能跑动。双手背、双足皮肤暗红、干燥。2003年4月以来发现双腿消瘦，以小腿显著，麻木无力症状在饮酒或劳累后加重。
体征
- 一般情况: T37℃，P70次/分，R20次/分，BP16/12kPa。
- 心肺肝脾: 无异常。
- 脊柱四肢: 无畸形，Lσ、S1椎旁压痛(+)，双下肢不肿。
- 神经系统检查:
- 神清，面色萎黄，消瘦，体倦乏力，腰膝酸痛，动则汗出。
- 双下肢麻木，双腓肠肌轻度萎缩，手足肤色暗红、干燥、有多处皮损。
- 行走时足底感觉疼痛灼热。
- 胃纳差，夜间难入睡，小便黄，大便干。
- 舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。
- 专科检查: 双下肢远端肌力V级，双腓肠肌轻度萎缩，未见肌束颤动，肌肉压痛(-)。
- 双膝关节上约2cm平面以下痛、触觉减退，远端较近端显著。
- 双侧提睾、提肛反射未引出，左膝反射减弱，双踝反射消失，病理征(-)。
- B超检查: 肝大，脂肪肝声像。
- 生化检查: 肝功能异常，肌电图示: 左腓总神经、胫神经运动传导波幅较右侧低，速度正常; 双侧腓肠神经感觉传导波幅较低，速度减慢; 左腓肠肌可见失神经电位，轻收缩可见少量运动单位电位，重收缩不合作; 右胫前肌运动单位电位时限降低，波幅稍低，多相电位多见，重收缩峰值低，单相。
诊断
中医诊断
- 诊断: 痹证
- 证属: 湿热内蕴，筋络瘀阻
西医诊断
- 诊断: 营养缺乏性多发性神经炎；酒精性肝损害