医案整理

基本信息

• 患者姓名：凌××
• 性别：女
• 年龄：47岁

初诊信息

1. 主诉

眩晕10余年，此次卧床不起已20余天。

2. 现病史

• 头重胀痛，视物颠倒，沉睡幻觉，泛恶，纳减。
• 平时大便干结，需假药导。
• 经脑部Ⅹ线摄片和脑电图检查，均正常（西医诊断为“美尼尔氏综合征”）。

3. 体征

• 脉沉细，舌净质偏红，口干不欲饮。

4. 诊断

证属肝气上逆，胃失和降，血虚肠燥，而兼痰湿内阻。

5. 治疗方案

• 方剂：旋复代赭汤加减
• 药物：
  • 旋复花9克（包）
  • 代赭石30克
  • 泽泻15克
  • 茯苓15克
  • 白蒺藜15克
  • 半夏9克
  • 陈皮6克
  • 竹茹9克
  • 料豆衣10克
  • 火麻仁12克
  • 牛膝10克

复诊信息

1. 服药后反应

• 服药4剂，眩晕泛恶已瘥，头胀头痛亦除，大便尚干结。
• 脉濡细，舌净。

2. 诊断调整

气降阳潜，痰湿蠲化，阴血未复，肠液枯燥。

3. 治疗方案调整

• 方剂：前方加养血润肠之品
• 药物：
  • 党参12克
  • 旋复花6克（包）
  • 代赭石15克
  • 生首乌15克
  • 生当归9克
  • 生赤芍9克
  • 火麻仁12克
  • 料豆衣10克
  • 茯苓10克
  • 白蒺藜10克
  • 生地10克
  • 佛手4克
  • 谷麦芽15克（包）

三诊信息

1. 服药后反应

• 服上药7剂。旬日来眩晕未作，纳增神振，大便软润，日解1次，小便不利。
• 脉细缓，舌净。

2. 诊断调整

阴血渐复，肠液得充，肝气肝阳随之潜降。

3. 治疗方案调整

• 丸方：以巩固疗效
• 药物：
  • 党参100克
  • 生地100克
  • 制首乌100克
  • 全当归80克
  • 生赤芍60克
  • 白芍80克
  • 白蒺藜80克
  • 茯苓100克
  • 浮小麦100克
  • 料豆衣80克
  • 火麻仁100克
  • 女贞子60克
  • 泽泻60克
  • 牛膝80克

4. 制备方法

• 上药研细末，用旋复花60克（包）、代赭石150克煎汤代水，泛为丸。
• 每日晨、晚各吞服1次，每次9克。

按语

• 患者眩晕10余年，此次病情加重，经治疗后症状有所缓解，但仍需巩固疗效。方中旋复花、代赭石、泽泻、茯苓等药物用于降气镇逆，白蒺藜、半夏、陈皮、竹茹等药物用于化痰湿，生首乌、生当归、生赤芍等药物用于养血润肠。通过调整方剂，逐步恢复患者的阴血和肠液，达到巩固疗效的目的。