杨某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：30岁
• 初诊日期：1993年9月4日

病史

患者半年来下腹部疼痛胀气，左侧较甚。

初诊（1993年9月4日）

1. 临床表现

• 下腹部胀痛
• 气上逆欲呕
• 食后腹胀
• 大便干结
• 夜不安寐
• 头昏神疲
• 记忆力减退
• 胃镜检查未发现消化道有器质性病变

2. 舌脉

• 舌苔白腻
• 脉弦细

3. 西医诊断

胃神经官能症

4. 辨证

肝气横逆，脾失健运

5. 治法

养血疏肝，调气和中

6. 方药

• 当归30g
• 白芍10g
• 香附10g
• 青陈皮各10g
• 广木香6g
• 白术10g
• 煅瓦楞子30g
• 鸡内金12g
• 炒莱菔子15g
• 炒酸枣仁24g
• 炒谷麦芽各30g
• 大黄6g
• 水煎服5剂

二诊（1993年9月10日）

1. 临床表现

• 腹痛胀如前
• 头昏缓解
• 大便每日1次，已不干结
• 睡眠也较前改善

2. 治法

前法，上方去大黄，加大腹皮10g、延胡索10g

3. 方药

• 当归30g
• 白芍10g
• 白术10g
• 青陈皮各6g
• 木香6g
• 延胡索10g
• 炒酸枣仁15g
• 炒莱菔子15g
• 神曲15g
• 鸡内金15g
• 继服5剂

三诊（1993年9月18日）

1. 临床表现

• 腹部仍觉胀痛
• 大便正常
• 睡眠较好

2. 治法

前法，继服10剂

四诊（1993年10月3日）

1. 临床表现

• 病情大为好转
• 腹痛基本减除
• 有时心情不遂仍有胀痛
• 舌苔薄白
• 脉沉弦

2. 方药

• 当归30g
• 白芍10g
• 白术10g
• 青陈皮各6g
• 木香6g
• 延胡索10g
• 炒酸枣仁15g
• 炒莱菔子15g
• 神曲15g
• 继服5剂，以善其后

按语

杨某，肝阴不足，肝气有余，疏泄失常，其气横逆，以致脾胃升降失调，胃气上逆则泛恶呕吐，脾气不运则腹胀腹痛。其少寐、便秘为阴血亏耗，气机郁滞之象。方以当归、白芍养血柔肝；香附、木香、青皮、延胡索、大腹皮疏肝利气止痛；白术、陈皮、鸡内金、谷麦芽、炒莱菔子调和脾胃；炒酸枣仁养心安神以治失眠。治疗过程中不用攻泻之品，以免损伤脾胃，标本同治，获得比较满意的疗效。