医案整理

案例基本信息

• 医案编号: 048H049
• 患者信息: 杨某, 男, 55岁
• 初诊日期: 2005年5月17日

主诉

• 头晕, 病程两年
• 高血压病史4年, 最高血压200/110mmHg
• 服硝苯地平片、倍他乐克等药物, 现在血压140/90mmHg
• 偶有心慌, 无胸闷胸痛, 下肢无浮肿
• 纳眠可, 二便调
• 既往史: 阵发房颤4年余

体征

• 舌红, 苔白, 脉沉弦
• 心肺听诊(-), 未闻及干湿啰音

诊断

• 西医诊断: 高血压病、高脂血症
• 中医诊断: 眩晕
• 证型: 阴虚阳亢, 痰瘀阻络

治疗方案