医案整理

基本信息

• 患者姓名：何某
• 性别：女
• 年龄：46岁
• 初诊日期：2009年6月22日

主诉

患者因劳累复又生气后突然出现头晕、头胀，无恶心呕吐及肢体活动障碍。

初诊

1. 现症

• 时有阵发性头晕、头胀
• 晕时大汗淋漓，汗出冰冷
• 眼干
• 急躁易怒
• 倦怠乏力
• 怕冷
• 食欲不振
• 神情焦虑
• 小便黄赤
• 大便偏干
• 夜寐不实

2. 既往史

• 体健

3. 体格检查

• BP：150/95mmHg
• 形体偏胖
• 面红目赤
• 舌红苔薄黄
• 脉弦滑数

4. 实验室检查

• 空腹血糖：5.5mmol/L
• 血脂：甘油三酯：1.79mmol/L，胆固醇5.52mmol/L
• 肝功能、肾功能正常

5. 中医诊断

• 眩晕（肝郁化火）

6. 西医诊断

• 高血压病1级

7. 辨证分析

• 肝主疏泄，为风木之脏，体阴用阳，阴常不足，阳常有余，易致阴阳失调。
• 长期恼怒忧思以致肝失疏泄，出现肝气郁结而致气血失调，肝气郁结日久化火则见口苦烦燥，小便黄，大便干或秘结等；肝郁乘脾则见纳呆、倦怠乏力；病位在肝、脾，为本虚标实之证。
• 治以疏肝健脾，清肝泻热，方选加味逍遥散、四逆散加味。

8. 方药

• 柴胡10g
• 当归10g
• 炒白芍15g
• 炒白术15g
• 茯苓15g
• 丹皮10g
• 炒栀子10g
• 枳实10g
• 生姜10g
• 薄荷9g
• 大枣10g
• 女贞子10g
• 酸枣仁20g
• 夜交藤15g
• 石菖蒲10g
• 远志10g
• 生龙牡各20g
• 甘草10g
• 7付

二诊（2009年6月29日）

1. 病情变化

• 头晕明显好转
• 右胁不适
• 焦虑减轻
• 精神明显好转
• 睡眠好转

2. 体格检查

• BP：120140/8090mmHg

3. 方药调整

• 柴胡10g
• 当归10g
• 炒白芍20g
• 枳实10g
• 生姜10g
• 薄荷9g
• 大枣10g
• 女贞子10g
• 酸枣仁20g
• 夜交藤15g
• 石菖蒲10g
• 远志10g
• 生龙牡各20g
• 甘草10g
• 青皮10g
• 佛手10g
• 10付

三诊（2009年7月8日）

1. 病情变化

• 头晕基本缓解
• 腰痛
• 白带多，色黄，有异味
• 无少腹坠胀及疼痛

2. 体格检查

• BP：120130/7585mmHg

3. 方药调整

• 柴胡10g
• 当归10g
• 炒白芍20g
• 枳实10g
• 生姜10g
• 薄荷9g
• 大枣10g
• 女贞子10g
• 酸枣仁20g
• 夜交藤15g
• 石菖蒲10g
• 远志10g
• 生龙牡各20g
• 甘草10g
• 白花蛇舌草15g
• 炒杜仲15g

按语

1. 初诊方中

• 柴胡疏肝为君，芍药配柴胡益阴养血调肝，柴芍并用就是调整阴阳，调整其疏泄藏血的平衡。
• 当归既能养血，又能活血，合柴胡有疏通气血的作用。
• 由于高血压病人多为阴虚阳亢之体，故调气应避免香燥辛散，和血多用凉润和平，忌破血。
• 白术、茯苓、生姜作用于脾，都有除湿散水的作用，逍遥散不仅能疏通气血，还能疏通津液；生姜散水，白术燥湿以中焦为主，茯苓渗湿利小便，使水湿从下而走，即上焦开宣，中焦芳化苦燥，下焦澹渗，所谓分消走泄是也。
• 薄荷疏肝清热，实际上肝郁可有不同程度的化火化热，加丹皮泻血中伏火、栀子泻三焦之火，导热下行，兼利水道；四逆散中，枳实配柴胡一升一降，也是李老调理肝脾气机的常用组合。
• 枳实配芍药，又是一个常用组合，枳实以行气，调气为主，通过行气导滞可以解决气血郁滞；白芍可以调血，作用于血分，既有益阴养血作用，也有一定活血作用。
• 女贞子禀天地至阴之气，故其木凌冬不凋，气薄味厚，阴中之阴，降也。《经》曰：“精不足者，补之以味”，此药气味俱阴，正入肾除热补精之要品。

2. 二诊时

• 眩晕大为好转，因肝主疏泄，又主藏血，与气血关系最密，且为本病的主病之脏，故调气以平降，疏利肝气为要，和血亦多选入肝之品。
• 改炒白芍20g,以养血柔肝；加青皮，青皮性最酷烈，削坚破滞是其所长，李老凡欲使用之时，常与参、术、芪、苓等补脾药同用，以防遗患。
• 佛手芳香辛散，苦温通降，治疗肝郁气滞，行气止痛。

3. 三诊

• 加炒杜仲补肝肾、降血压。
• 本案重点在于调整机体阴阳的平衡。临床采用各种治法方药，调节阴阳归之于平，则可有效降低血压。
• 本案特点以疏肝为主，四逆散从肝脾气郁入手，加味逍遥散治疗肝郁脾虚，肝脾同病则肝脾并调，其疏肝健脾针对气血，但不会伤正，很平和。全方调节阴阳归之于平，常可有效降低血压。