王某 案例记录

基本信息

• 年龄：27岁
• 就诊日期：1992年6月27日
• 主诉：婚后年余未育
• 检查结果：精液检查，抗精子抗体阳性

既往治疗

• 治疗情况：经治无效

现病史

• 神志状态：神可
• 口干情况：口干而黏
• 饮食情况：纳食不香
• 鼻塞情况：交替性鼻塞，时轻时重，流稀涕，遇寒加重
• 头部不适：头部微胀不适
• 排尿情况：尿黄
• 排便情况：便溏

体征

• 舌象：舌红苔薄白而腻
• 脉象：脉细弦

实验室检查

• 精液常规：
  • 精子计数：0.6亿/ml
  • 活率：50%
  • 液化时间：30分钟
  • 畸形率：未提供

按语

• 总结：患者因抗精子抗体阳性导致婚后未育，结合舌红苔薄白而腻、脉细弦等症，考虑为肝郁脾虚，湿热内蕴。治疗应以疏肝解郁、健脾化湿为主。