刘某医案
基本信息
- 患者姓名：刘某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2011年2月9日
病史
- 病史：有胃病史多年，多因情志变化而发上腹部疼痛，间断服用中西药物多种，但症状常见反复。
- 近期症状：近1周来上腹部疼痛发作不能缓解，胃镜检查诊断为胃窦溃疡（胃窦小弯侧可见一约1.5cm×1.6cm的隆起病变，中心溃疡形成，表面覆白苔，周边黏膜充血、肿胀），病检诊断为胃窦黏膜：慢性炎（活动期）。Hp检查结果为(-)。
现症
- 症状：上腹部胀痛，胃中有烧灼感，反酸明显，食欲差，时有烦躁易怒，呃逆嗳气，睡眠尚可，大便不畅，小便正常。
- 体征：发育及营养均较好，舌质红，苔白腻，左脉弦细、右脉弱，上腹部柔软，压痛明显。
辨证
- 诊断：胃脘痛（胃窦溃疡A1~A2期）
- 证属：肝郁脾虚，胃失和降