中医医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 就诊时间：2000.10.18
主诉
惊恐伴失眠5年，突发心悸、胸闷10天。
现病史
患者于1995年无明显原因开始出现莫名的情绪不稳，经常紧张不安，甚者恐惧紧张，并伴有经常性入睡困难，常做恶梦，时常从梦中惊醒，记忆力减退，头晕肢软，全身无力，胃脘部痞胀不适，嗳气形体渐消，舌微红，苔薄白，脉浮数。曾在外院检查诊断示：焦虑症，给予谷维素片联合阿普唑仑片治疗，无明显效果。每因精神因素而感到紧张，惊恐不安，已影响正常工作和生活，就诊前10天突发阵发性短暂剧烈心悸心慌，紧张不安，胸闷如窒，汗出，双手发抖，站立不稳。
查体
- 体温：36.8℃
- 呼吸：24次/分
- 脉搏：110次/分
- 血压：120/75mmHg
- 体质：消瘦
- 甲状腺：不大
- 双侧肺：呼吸音清晰
- 心界：不大
- 心率：110次/分
- 律齐：无杂音
- 肝脾：不肿大
- 舌象：红苔薄白
- 脉象：浮数
中医诊断
惊悸
证候诊断
心肾不交
西医诊断
焦虑症