医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：14岁
• 初诊日期：1980年5月13日

主诉

患者系早产儿，自幼体弱多病，至6周岁尚不能行走，至七八岁始能倚墙走几步。嗣后虽能行走，但步态不稳，易跌倒，两足跟不能着地。行500米需2小时。西医诊断为“小脑发育不全”。

中医辨证

中医辨证属于五迟、五软之证。初按肾虚投以地黄饮子加减，服药30剂左右，自觉两下肢较前有力，脚跟已能着地，蹲立较前灵活，能在50分钟内行走500米。但继服上方20剂，病情无明显变化，疗效停在原有水平。

诊疗经过

第一次治疗

• 诊断：肾虚
• 方剂：地黄饮子加减
• 药物：地黄、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、肉桂、附子、牛膝、麦冬、五味子
• 疗效：两下肢较前有力，脚跟已能着地，蹲立较前灵活，能在50分钟内行走500米。

第二次治疗

• 诊断：脾胃虚弱
• 方剂：补阳还五汤增味
• 药物：黄芪50克、丹参20克、红花15克、桃仁15克、当归15克、地龙15克、甘草10克、牛膝15克、川芎15克、赤芍15克、枸杞20克
• 其他：炙马钱子面10克，每次服0.5克，日服2次与汤剂同服
• 疗效：服药20剂，两下肢明显有力，服药时下肢肌肉跳动。服药30剂时病人两下肢较前更明显有力，脚跟已能着地，步态平稳，离拐能行走3000米，从此恢复正常生活。

按语

• 原文：本案痿症，采用大补元气辅以活血通络法后，效果明显。《素问·太阴阳明论》谓：“脾病而四肢不用，何也？歧伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无以生，故不用焉”。关于治疗，《素问·痿论》中提出“治痿独取阳明”。系指一般采用补益后天为治疗原则，立大补元气之法，实亦遵循《内经》之旨，元气的亏虚与脑髓之有余、匮乏密切相关。大补元气，气旺血充则髓海充足，人之各种机能正常，方中以黄芪为首选之品，《日华子本草》谓：“黄芪助气壮筋骨、长肉补血”。朱丹溪谓：“黄芪，补元气。”《医学衷中参西录》谓：“黄芪，能补气，兼能升气，善补胸中大气（即宗气）下陷”。可见，黄芪补气之力甚着，药量常用至50~100克。配伍活血通络者，本症因气虚无力推动血液运行，髓海不足，脉道不利，筋骨肌肉失于气血之充养而致肢体不用，故在益气的同时配伍活血通络药。应用大补元气法之辨证要点，除肢体痿软外，肌肉无力、松弛明显，或伴乏力短气等症。有时在应用其它治法不效时，改用此法亦往往收效。