医案整理
1. 病例基本信息
- 患者姓名：戴某
- 性别：女
- 年龄：55岁
- 住址：湖南省湘潭县响塘乡农科村
- 初诊时间：2008年10月6日16:30
2. 主诉
四肢乏力1年，加重20天。
3. 临床表现
- 2007年10月左右：无明显诱因出现四肢乏力，不能久行，不能久站，负重时出现摇摆不定、乏力症状，休息后能缓解，未做进一步的治疗。
- 20余天前：四肢乏力加重，不能单独行走，需他人扶持，在湘潭市中心医院诊断为“运动神经元病”治疗后少效。
- 症状：四肢痿软无力，只能病卧于床，生活完全不能自理。食少纳呆，腹胀，面浮不华，气短，神疲乏力。
- 舌象：舌澹，舌体胖大，苔薄白
- 脉象：脉沉细
4. 病史
- 既往体健
- 家族中无类似病史
5. 查体
- 神经系统检查：四肢肌力3级，肌张力减退，双巴氏征阳性
6. 诊断
中医诊断
- 诊断：痿证
- 辨证：脾胃亏虚证
西医诊断
- 诊断：运动神经元病