张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 初诊日期：2004年1月13日
主诉
胸闷3年，加重伴憋喘2周。
病史
- 既往史：高血压病史20余年，10年前心梗后血压在正常范围。
- 现病史：10年前曾患前壁心梗，平素尚能坚持一般活动。3年前又觉胸闷，乏力，劳力后则感喘憋，予利尿、扩冠治疗后好转，后常常因劳力感胸闷。2周前因感冒、劳累，胸闷喘憋加重，轻微劳动亦感憋闷，夜间不能平卧，时常憋醒，服用利尿药效不显。
症状
- 现症：时常胸闷，轻微劳力则憋喘，乏力，畏寒，肢冷，纳呆，舌澹紫，苔薄白，脉沉细。
- 体征：T37.8℃，P80次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。心音低钝，A2>P2,闻及收缩期杂音，两肺底有湿啰音，两下肢轻度水肿。
- 辅助检查：EKG: V1~V4Q波陈旧心梗。血生化检查尚在正常范围。
西医诊断
- 冠心病
- 心功能不全（心功能Ⅲ级）
- 高血压病
中医诊断
- 胸痹（阳气亏虚，水湿上泛）
- 水肿