医案整理
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 女
- 年龄: 35岁
- 初诊日期: 2015年1月4日
主诉与病史
- 主诉: 右上腹持续性疼痛伴后背胀疼3天。
- 症状: 患者3天前晚餐后出现右上腹部疼痛，恶心呕吐，腹胀纳差。
- 既往治疗: 当地卫生院给以奥美拉唑胶囊，诺氟沙星胶囊，654-2片治疗，上腹疼减轻，但仍有两胁胀痛伴后背胀满。
体检与辅助检查
- 体检: 右上腹部持续性疼痛并向后背放射。墨菲征(+)。
- 辅助检查: 腹部彩超提示：胆囊泥沙样结石；胆囊轻度增大，胆囊壁毛糙，慢性胆囊炎。
中医诊断与辨证
- 西医诊断: 慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石。
- 中医诊断: 胁痛。
- 证属: 肝胆湿热，气机郁滞。