陈某胃脘痛医案
基本信息
- 姓名：陈某
- 性别：女
- 年龄：15岁
- 职业：学生
- 初诊日期：2003年6月25日
主诉
胃脘疼痛反复发作10余年，加重2周余。
现病史
- 症状：胃脘疼痛反复发作10余年，加重2周余。面黄消瘦，吃冷食后胃痛加重，恶心呕吐，无反酸烧心及嗳气，纳差眠可，大便不规律，偏干，日1次。
- 舌象：舌澹，苔白
- 脉象：脉细弦
- 查体：巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺(-)。腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。
- 既往史：无其他系统慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。
- 实验室检查：胃镜诊断：慢性浅表性胃炎。
辨证分析
- 基本病机：脾胃虚弱
- 症状分析：脾胃为水谷之海，气血生化之源，脾胃有病，气血乏源，肌肤失养，故面色萎黄，形体消瘦；病久脾虚，阳气不足，经络失煦，故胃痛，吃冷食则加重；胃失和降，胃气上逆，故恶心呕吐，嗳气；气血不足，肠道失润，故大便干燥。舌澹、脉滑为脾胃虚弱之象。
- 中医诊断：胃脘痛（脾胃气虚证）
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎
- 辨证：脾胃气虚，胃失和降