雷某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：42岁
• 就诊时间：1997年5月

主诉

胃脘胀痛并嗳气吐酸两年。

现病史

• 病程：两年
• 西医诊断：十二指肠球部溃疡
• 治疗情况：服用各类中西药物，疗效不显

刻诊

• 症状：
  • 胃脘胀痛，牵及胁肋背部亦痛
  • 中脘嘈杂
  • 泛酸吐酸
  • 时有嗳气
  • 大便干结
  • 口干喜饮
  • 食冷即泻
  • 情绪不佳或劳累、受凉后胃痛加重
• 舌象：舌澹黯尖红苔薄白稍黄
• 脉象：脉沉缓稍弦

中医诊断

• 诊断：胃痛
• 证型：脾胃虚寒，邪热郁阻，肝气横逆，胃气失和

西医诊断

• 诊断：十二指肠球部溃疡

治疗方案