医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：职员
- 初诊日期：2012年9月5日
主诉与病史
- 主诉：发作性心悸5月余，加重1个月。
- 病史：
- 5月前无明显诱因出现心悸、失眠，自服安眠药（具体不详)稍能缓解。
- 继发心悸频繁发作，伴胸闷、头晕、烘热、汗出。
- 诊断为围绝经期综合征，经治疗后病情一度缓解，停药后心悸诸症再发。
- 1月前因情志不遂且心力交瘁（其儿子患白血病)，彻夜难眠，茶饭不思，上症明显加重。
既往史
- 近1年来反复3次月经量多，经如泉涌，逾两月不止，色黑有块。
刻诊
- 症状：心悸频作，不能自持，胸闷不舒，头昏失眠，五心烦热，腰膝酸软，耳鸣如蝉，潮热，多汗，咽干口燥。
- 舌脉：舌质红少苔，脉细数。
诊断
- 中医诊断：心悸（肝肾阴虚）。
- 西医诊断：围绝经期综合征。
辨证论治
- 辨证：患者年已半百，且月经失血过多，阴血内亏，加之情志不遂，劳心过度，气火内郁，暗耗阴血，终致肝肾亏虚，虚火上炎，扰乱心神，故心悸频作，不能自持；胸阳不展故胸闷不舒；脑髓失养故头昏失眠；潮热，多汗，咽干口燥，舌、脉等均为肝肾阴虚之象。