医案整理

基本信息

  • 患者姓名:吕某
  • 性别:女
  • 年龄:50岁
  • 职业:职员
  • 初诊日期:2012年9月5日

主诉与病史

  • 主诉:发作性心悸5月余,加重1个月。
  • 病史
    • 5月前无明显诱因出现心悸、失眠,自服安眠药(具体不详)稍能缓解。
    • 继发心悸频繁发作,伴胸闷、头晕、烘热、汗出。
    • 诊断为围绝经期综合征,经治疗后病情一度缓解,停药后心悸诸症再发。
    • 1月前因情志不遂且心力交瘁(其儿子患白血病),彻夜难眠,茶饭不思,上症明显加重。

既往史

  • 近1年来反复3次月经量多,经如泉涌,逾两月不止,色黑有块。

刻诊

  • 症状:心悸频作,不能自持,胸闷不舒,头昏失眠,五心烦热,腰膝酸软,耳鸣如蝉,潮热,多汗,咽干口燥。
  • 舌脉:舌质红少苔,脉细数。

诊断

  • 中医诊断:心悸(肝肾阴虚)。
  • 西医诊断:围绝经期综合征。

辨证论治

  • 辨证:患者年已半百,且月经失血过多,阴血内亏,加之情志不遂,劳心过度,气火内郁,暗耗阴血,终致肝肾亏虚,虚火上炎,扰乱心神,故心悸频作,不能自持;胸阳不展故胸闷不舒;脑髓失养故头昏失眠;潮热,多汗,咽干口燥,舌、脉等均为肝肾阴虚之象。

治疗方案

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