颈椎病 - 李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：教师
- 籍贯：宁乡县
- 就诊日期：2010年10月12日
主诉
颈痛伴头晕1年，加重3天。
现病史
- 发病时间：2009年9月
- 发病原因：长期低头工作
- 诊断：椎动脉型颈椎病
- 治疗情况：当地医院对症治疗后疼痛稍有好转
- 症状加重：3天前因加班后颈痛、眩晕症状加重，神疲乏力、耳鸣眼花，不能转头、翻身，夜寐不安、失眠多梦
- 再次治疗：当地医院治疗2天后效果不佳，于第3天转入我院
体征
- 颈椎外观：无畸形
- 压痛部位：颈3~颈6椎棘突及两旁
- 试验结果：叩顶试验(-)，转头试验(+)，颈部旋转后头晕加剧
- 神经系统检查：双上肢感觉正常，肌力正常，血运正常
- 舌象：舌质红，苔薄黄
- 脉象：脉弦细
- 影像学检查：颈椎正位、侧位、双斜位X线片示：颈椎退行性病变，钩椎关节处可见有骨赘形成
- 血管彩超：右侧椎动脉供血不足
中医诊断
- 诊断：项痹证
- 辨证：阴虚阳亢型
西医诊断
- 诊断：椎动脉型颈椎病