中医医案
基本信息
- 患者姓名：魏某
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 入院日期：2017年10月31日
- 主要症状：血小板减少10年余，口腔溃疡4月余
病史
- 10年前：反复出现牙龈出血，双上肢多处皮下瘀斑，血小板减少。
- 2015年5月：血常规示血小板65×10⁹/L，药物治疗半年后出现全身皮肤瘀斑增多，牙龈出血难止，血小板52×10⁹/L。
- 2017年7月：口腔溃疡牙龈出血，血小板20×10⁹/L，诊断为ITP，输注血小板、激素冲击治疗，血小板62×10⁹/L。
- 2017年9月：口腔溃疡伴牙龈出血，血小板20×10⁹/L，骨髓穿刺结果提示粒/红/巨核系增生伴血小板减少骨髓象，诊断为免疫性血小板减少症，维持原治疗方案，血小板始终在(10～20)×10⁹/L水平。
- 2017年10月31日：来本院就诊，全身苍白、发绀，腹部、背部、四肢多处散在瘀斑瘀点，咳嗽咳痰，口干口苦，双下肢水肿，纳眠差，小便量少，大便质硬。
入院检查
- 查体：全身苍白、发绀，腹部、背部可见散在瘀点，四肢散在瘀斑，色淡红，压之不褪色，口腔溃疡、渗血。双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及干、湿性啰音，双下肢浮肿。双上肢肌力4级，双下肢肌力2级，舌暗红、苔黄腻，脉细数。
- 血分析：白细胞总数7.71×10⁹/L、红细胞总数2.85×10¹²/L、中性粒细胞百分数92.1%、血红蛋白92g/L、血小板总数30×10⁹/L；血小板最大聚集率＜10%。