心悸案
患者信息
- 姓名：古某
- 性别：男
- 年龄：77岁
- 住址：盐湖区陶村镇张孝村
- 入院日期：2011年10月9日
- 住院号：128980
主诉
动则心悸、气喘6年，加重8小时。
现病史
- 活动时气短气喘，日常活动受限。
- 曾诊断为“肺栓塞”，服用“华法林”1片/日，倍他乐克6.25mg/日2次，消心痛10mg/日2次。
- 本次发病前因下雨着急上楼收取柿饼而诱发加重，出现气短气喘、端坐喘息、张口抬肩，服“正痛片”2片后症状减轻，血压150/80mmHg。
- 形体肥胖，心界向左下扩大，心率76次/分，律齐，二尖瓣、主动脉瓣可闻及收缩期吹风样杂音3/6级。
- 腹膨隆，双下肢1度可凹型性水肿。
- ECG：窦性心律76次/分，房性早搏，完全性右束支传导阻滞，下壁T波低平、倒置。
- 心脏彩超：左房略大，室间隔左室增厚、主动脉二尖瓣退行性改变并反流，左室舒张功能低。
- 彩超：双侧颈动脉粥样硬化，右侧颈总动脉分叉处前壁低回声斑块1.39cm×0.28cm，后壁溷合斑块1.74cm×0.36cm，右侧椎动脉流速降低。
- 西医诊断：冠心病心功能不全3级。
会诊信息
- 会诊日期：2011年10月10日
- 会诊医生：畅老
刻诊
- 活动后气短
- 下肢无力
- 腰酸困
- 面部及下肢浮肿
- 唇绀
- 舌澹苔白，苔心薄
- 脉细滑，时见结止
病机分析
- 心气不足
- 肾失摄纳