王某 胃脘痛医案

一诊

• 就诊时间：2006年4月22日
• 主诉：胃胀痛4年余
• 病史：患者自述于4年前无明显原因出现胃胀、胃痛、烧心等症，在某医院诊断为十二指肠球部溃疡，曾服中药及西药胃康灵、阿莫西林等药治疗，效果不佳。后反复发作，时轻时重。
• 现症：
  • 胃脘胀痛，痛不可按
  • 饥饿和情绪波动时尤甚
  • 烧心泛酸
  • 纳差，恶食生冷
  • 胃中有凉感
  • 体倦乏力
  • 大便时干不爽，时色黑
• 舌象：舌体稍胖大，质稍澹，苔稍白腻
• 脉象：脉弦
• 中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒，肝胃不和）
• 西医诊断：十二指肠球部溃疡

治疗方案