医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2007年11月13日
主诉
慢性腹泻伴左下腹隐痛两年多。
现病史
- 发病时间：2005年8月
- 主要症状：腹泻，每日大约5~7次，时轻时重，大便溏，无脓血黏液。
- 病情发展：近3个月后腹泻加重，每日8~10次，大便带黏液脓血，里急后重，左下腹疼。
- 诊断：经省级医院行肠镜检查确诊为溃疡性结肠炎。
- 治疗情况：予以西药治疗，症状未见明显改善。
体格检查
- 神清
- 心肺（一）
- 肝脾肋下未触及
- 肾区扣击痛（一）
- 左下腹轻压痛
辨证
- 辨证分析：患者素体脾胃虚弱，中土损伤，清浊溷淆，湿热内生，蕴结肠腑，气机逆乱，脏腑失和，致病情反复发作，缠绵难愈。其病位在脾胃与大肠，但与肝肾关系密切。病初为湿热内蕴，肠腑内结，瘀滞内停；病久损及于肾，则见脾肾阳虚、寒热错杂、虚实并存之证。
- 主要症状：肠鸣腹泻、大便溏薄、夹有黏液；脾阳不振，运化失常，则不思饮食、食后脘腹不舒；面色萎黄、肢倦乏力。
- 舌脉：舌质澹、苔白、脉濡滑。
中医诊断
- 诊断：休息痢
- 证候：脾胃虚弱
西医诊断
- 诊断：慢性溃疡性结肠炎