张某医案

患者信息

• 性别：男
• 年龄：45岁
• 职业：干部

主诉

胃脘灼热如沸水烫，剧痛，发作时难以忍受。

诊断

• 胃镜检查：胃大弯部广泛糜烂，粘膜红肿充血。
• 脉象：弦滑
• 舌象：舌质紫红，舌苔白

初诊

• 方剂：疏肝和胃清热之剂
• 效果：开始有效，继续用药则无效

二诊

• 方剂调整：血府逐瘀汤加公英50克、银花50克、甘草20克
• 效果：痛大减

三诊

• 方剂：前方
• 疗程：10余剂
• 效果：胃脘痛消失，胃镜复查胃粘膜红肿充血全消失，糜烂面积缩小2/3

后续治疗

• 方剂：前方
• 目的：善其后

按语

• 总结：患者胃脘灼热剧痛，胃镜检查显示胃大弯部广泛糜烂，粘膜红肿充血。初诊时采用疏肝和胃清热之剂，虽开始有效但后续无效。调整为血府逐瘀汤加公英、银花、甘草后，疼痛明显减轻，胃镜复查显示病情明显好转。继续使用前方巩固疗效。