医案整理
基本信息
- 患者姓名：宫某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2002年9月22日（秋分）
- 病史：有烟酒嗜好史，素性好强，急躁易怒。12年前因家庭纠纷，痛苦异常，此后胃脘隐痛，胁部胀满，食欲不振，时有泛酸，入暮肢肿，餐前半小时及夜晚胃脘隐痛发热，稍进饮食即可缓解。每遇情绪激动、劳累时加重。在某医院钡餐造影显示：十二指肠壶腹部见有0.6cm大小的龛影。服中西药对症治疗，效果不佳。经病友介绍，前来门诊求治。
现病史
- 刻下症见：低热自汗，热势或高或低，劳累后发作或加剧，头晕乏力，气短懒言，食少便溏，经常感冒。
- 检查：舌质澹，苔薄白，脉细弱。血压110/80mmHg,体温37.5℃，唇甲不华，发色不泽。
辨证分析
- 辨证：脾主升清，胃主受纳，由于脾虚下陷，清阳不能上达，故头晕；脾胃气衰，陷而不升故致发热；本有气虚，劳则耗气，故发热多在劳累后发生或加重；气虚卫表不固，则自汗，易于感冒；脾虚失健，运化失司则食少便溏；唇甲不华，发色不泽，舌质澹，苔薄白，脉沉细，均为中气不足之象。其病位在中焦。证属脾胃虚弱，虚不达表。
- 诊断：虚热。中气不足，内陷不达证；神经性发热，十二指肠球部溃疡。