方某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2009年9月2日
主诉
低热伴右颈部淋巴结肿大2年余。
病史
1. 既往史
- 缺铁性贫血病史30年（疑铁代谢异常）
- 发现子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿1年
- 桥本甲状腺炎1年（甲功正常）
- 3年前，曾有胃溃疡及肠功能紊乱史，已愈
- 颈椎骨质增生2年
- 过敏性鼻炎病史10余年
- 对林可霉素、可乐比妥有过敏史
2. 家族史
- 母亲有子宫内膜异位症，已子宫切除，有甲状腺结节手术史
- 姨母有桥本氏甲状腺炎病史
- 父亲有类风湿性关节炎、高血压、脑梗塞、胆结石、青光眼病史
体征
- 舌象：舌红苔黄腻
- 脉象：脉细弦数
- 体格检查：
- 体温：37.8℃
- 咽充血，双扁桃体Ⅰ°肿大
- 右颈部淋巴结肿大2×3cm²，触痛，活动度可
- 双肺呼吸音粗，闻及少许干性啰音
辅助检查
- 血常规：白细胞：13.8×10⁹/L，中性粒细胞：76.3%，红细胞：3.6×10¹²/L，血红蛋白：99g/L
- 生化检查：血糖正常，肝功（ALT）正常，肾功（BUN、CR）正常
- 心电图：正常
- 纤维支气管镜检查：未见异常
中医诊断
1. 中医诊断
发热
2. 证属
半表半里证兼痰热毒蕴
西医诊断
血柯萨奇腺病毒Ⅲ、Ⅶ型感染