医案整理
基本信息
- 患者姓名：马××
- 性别：男性
- 年龄：20岁
- 入院日期：1963年10月4日
- 病案号：371996
主诉
头痛，头晕，心慌，衄血，全身无力四年。近四月来日渐加重。
现病史
1959年在劳动中头晕头痛而摔倒，次日鼻衄多量，在某医院检查血红蛋白8克，给输血200毫升。1960年转市某医院门诊和住院时多次骨髓检查，诊为“再生障碍性贫血”，经输血、氯化钴、激素等治疗并服中药，血红蛋白一度上升，但感冒后又下降至1.8克。头晕、头痛无力，口、鼻衄血日重，二周前输血800毫升，输血次日又大量鼻衄，约出血300毫升。入院前共输血9,500毫升。
过去史
身体一向健康，1958年患沙门氏菌属感染，用合霉素及解热镇痛剂治疗10天。
体检
- 体温：37.5℃
- 脉搏：100次/分
- 血压：120/60毫米汞柱
- 面色：面白不泽
- 皮肤：胸部皮肤有紫色出血斑，下肢有散在紫色出血点
- 齿龈：少量出血
- 颞浅动脉：搏动明显
- 心尖搏动：在左锁骨中线外1.5厘米
- 心界：扩大
- 心律：整
- 呼吸音：未闻异常
- 肝：大，肋下0.5厘米
- 脾：未及
- 下肢：有可凹性浮肿
化验
- 血红蛋白：2.2克
- 红细胞计数：86万
- 纲赤：0.1%
- 白细胞计数：2,600
- 血小板计数：6,000/立方毫米
- 出血时间：11分
- 凝血时间：3分钟
- 束臂试验：阳性
- 汉姆氏试验：（-）
- 冷溶血试验：（-）
- 尿含铁血黄素：（-）
- 骨髓象：符合“再障”
诊断
“再生障碍性贫血”
主证
头晕头痛周身无力，心慌气短，常鼻衄及齿龈出血，眼底出血，午后低烧，食纳少，大便干四、五日一行，胃脘时痛，舌无苔质澹，脉细数。
辨证
阴阳两虚，阴不敛阳，虚阳上亢。