医案整理

基本信息

  • 患者性别:男
  • 患者年龄:40岁
  • 就诊时间:2006年3月初诊

主诉

间断腹泻,便脓血3年,加重20天。

既往检查

  • 血常规:WBC 1.1×10^9/L,HB 10g/L
  • 便常规:红细胞(+),脓细胞(+)
  • 结肠镜检查:黏膜粗糙呈细颗粒状,弥漫性充血、水肿,血管纹理模糊,质脆、出血,可附有脓性分泌物,见多发性浅溃疡

现病史

  • 症状:腹痛,腹泻日4~5次,便中有脓血,消瘦
  • 舌象:舌质淡红,苔薄黄
  • 脉象:脉沉略弦

中医辨证

  • 辨证:肝郁脾虚,肝脾失和

治疗方案

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