医案整理

基本信息

• 患者性别：男
• 患者年龄：40岁
• 就诊时间：2006年3月初诊

主诉

间断腹泻，便脓血3年，加重20天。

既往检查

• 血常规：WBC 1.1×10^9/L，HB 10g/L
• 便常规：红细胞(+)，脓细胞(+)
• 结肠镜检查：黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物，见多发性浅溃疡

现病史

• 症状：腹痛，腹泻日4～5次，便中有脓血，消瘦
• 舌象：舌质淡红，苔薄黄
• 脉象：脉沉略弦

中医辨证

• 辨证：肝郁脾虚，肝脾失和

治疗方案