中医医案

患者信息

• 姓名：陈××
• 性别：男性
• 年龄：46岁
• 职业：农民
• 住院号：10079
• 入院时间：1978年7月12日下午5时30分

主诉

• 右上腹持续性疼痛阵发性加剧达5小时
• 伴呕吐2次

现病史

• 1977年7月20日行胆囊摘除术，发现胆管泥砂样结石

既往史

• 无特殊

体格检查

• 急性病容
• 腹痛辗转不安
• 体温37.8℃
• 血压130/80毫米汞柱
• 脉弦细
• 苔薄白腻，质红
• 巩膜、皮肤无明显黄染
• 两肺（一）
• 心率78次／分，心律齐
• 腹平坦，腹肌无明显紧张
• 肝上界第6肋间，肋缘下未及，剑突下4厘米，质中，脾未扪及
• 肝叩击痛（一），剑突下压痛(+)，右上腹无明显压痛
• 白血球6400，中性88%，淋巴12%
• 尿三胆：尿胆原(++)，尿胆素(+)，胆红素(++)

入院后治疗

• 静脉补液及654-2,20毫克静脉滴注
• 电针治疗，取穴右旗门及右内关，留针30分钟

病情发展

• 第二天出现高热，白分升高，休克，呼吸心跳一度停止
• 经用西药抢救复苏后，心律失常，ST-T改变
• 加用利多卡因及升压药

中医诊断与治疗

初期诊断

• 湿浊热毒内蕴，心包受蒙，阳气内闭

初期治疗

• 茵陈术附加稳压汤（茵陈30克、干姜1.5克、党参10克、白术10克、大黄6克、元明粉10克、黄精30克、附片3克、川朴10克）
• 服药后排棕色溏便1次，遂神识渐清，血压渐趋稳定

中期治疗

• 精神尚软，脉迟缓，苔薄白腻，心气阴两虚，脾胃湿浊未清
• 生脉散加味（党参10克、麦冬5克、五味子5克、黄精30克、生黄芪15克、白术10克）
• 同时服中药胆一方煎剂（生大黄15克、茵陈30克、黄芩15克、蒲公英15克、生山栀15克、木香15克、姜黄20克、柴胡15克、枳壳15克，另加硫酸镁12.5克）

后期治疗

• 精神好转，胃纳转佳，脉由迟缓转弦滑，苔腻化净
• 改服中药胆二方煎剂（黄精30克、茯苓20克、芦根30克、姜黄15克、郁金15克、柴胡15克、连翘20克、茵陈80克、泽泻30克、生山栀15克、胆星15克、萹蓄15克）

出院情况

• 共住院19天，上腹部疼痛消失，黄疸退清，胃纳转香，各项化验正常
• 心电图复查：窦性心律，完全性右束枝传导阻滞
• 患者痊愈出院
• 1年后随访：已参加农业劳动，未有类似发作

第二次发病

• 1980年7月16日突然发病，出现上腹剧痛，烦躁
• 采用疏胆清胃通腑的治则
• 自制胆一方口服及输液等处理
• 当晚自觉上腹部疼痛突然消失，且有松快感
• 翌日大便2次，冲洗得黑色结石2粒（有1×0.8厘米大小），疼痛消失，精神好转
• 住院2天，痊愈出院

按语

• 湿浊热毒内蕴，心包受蒙，阳气内闭，治疗以茵陈术附加稳压汤为主，后期调理以生脉散加味及中药胆一方煎剂。