张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 职业：农民
主诉
突发无痛性黄疸1月余
病史
- 既往史：两年前因急性化脓性胆囊炎在某院行胆囊摘除术。术后时有腹痛，曾发生粘连性肠梗阻两次，经服中药缓解。
- 现病史：1月前，患者不明原因突然全身明显发黄，伴有恶心、纳差、腹胀。大便色如白陶土，在某医院复诊，拟诊胆管粘连梗阻性黄疸、胆管癌不能排除。建议患者再次住院，手术探查并治疗，因家属不同意而改求中医诊治。
症状
- 全身症状：恶心、呕吐、不能进食而身体明显消瘦、精神较差，头昏眼花，身困乏力，微有畏寒，口淡不渴。
- 体征：面色青黄，白睛重度黄染，黄色晦暗，舌体胖大水滑少苔。脉象沉而无力。肝脏在右侧肋缘下5厘米，质地中等，有轻度触痛，脾脏未触及。
实验室检查
- 肝功能化验：血清谷丙转氨酶（瑞氏法）60单位，黄疸指数46单位，凡登白氏试验呈直接迅速反应。
诊断
- 拟诊：阴黄
- 病机：阳虚寒凝，瘀血内阻，胆管不通，气血双亏