周某 乳腺肿痛医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 27岁
• 初诊日期: 2017年8月4日

病史

• 主诉: 左乳内上出现一结块，大小约3cm×3cm，时有胀痛。
• 既往史: 无精神类疾病及内科疾病史。
• 现病史:
  • 1个月前因工作劳累及进食海鲜后出现左乳内上结块。
  • 2017年7月13日乳腺B超示: 左乳头上方均质低回声包块(BI-ＲADS3;19mm×22mm×18mm)，炎症可能; 左乳1点方向低回声结节(BI-ＲADS2;9mm×8mm×5mm)。
  • 中药口服后，症状未见明显好转，肿块较前增大。
  • 7月17日复查乳腺B超示左乳12点方向囊性肿块伴感染可能。
  • 予头孢地尼、小金丸口服7天后肿痛加重。
  • 7月20日复查B超示左乳头上方不规则不均质低回声包块(BI-ＲADS3;30mm×33mm×19mm)。
  • 予碘伏冲洗，术后1天左乳3点向上经12点至9点方向出现大面积红肿结块伴疼痛。
  • 7月25日行左乳肿块麦默通旋切+引流管留置术，术后送病理示左乳乳腺组织大量脓性坏死组织及肉芽组织，形态符合炎症性病变。
  • 切口分泌物培养示柯氏柠檬酸杆菌感染。
  • 术后至8月4日每天引流液量约50ml，质稠，色黄白，予碘伏+甲硝唑冲洗换药及中药口服。
  • 7月26日曾出现发热，体温最高39.3℃，服用退热药及静滴头孢孟多酸钠+奥硝唑2天后体温平。
  • 现患者体温平，左乳肿痛，引流管欠畅。

体征

• 左乳: 肿大，左乳头稍凹陷，挤压双乳头未见明显溢液。
• 左乳肿块: 大小约18cm×15cm，质硬，边界尚清，形态欠规则，活动度欠佳，压痛(+)，皮肤红肿波及内上、上方及外侧，范围12cm×8cm。
• 左乳疮口: 左乳C区3点、B区12点方向分别可见一直径为1.5cm、1.0cm左右圆形疮口，3点位疮面内见引流管，管口及管内可见黄白色脓液。
• 右乳: 未触及明显肿块。
• 双腋下: 未触及明显肿大淋巴结。

西医诊断

• 左乳浆细胞性乳腺炎

中医诊断

• 粉刺性乳痈病

辨证

• 辨证: 肝经郁热

治疗方案