医案整理

患者信息

  • 姓名: 吴××
  • 性别: 男
  • 年龄: 1岁
  • 主诉: 发烧1天

病史

  • 既往病史: 脾胃虚弱, 纳差
  • 发病诱因: 1周前因饮食不慎而腹泻,经服中药后泻止
  • 现病史: 昨晚无明显诱因出现全身发热,睡卧不安,不咳,纳差

体征

  • 查见: 双侧扁桃有脓点,面颊微红,脘腹胀满
  • 舌象: 舌质红,菩白略腻
  • 脉象: 脉浮紧
  • 体温: T: 37.9℃
  • 实验室检查: 血常规: WBC: 22.6x109/L, Gran: 15.7X109/L

辩证

  • 诊断: 外感发热
  • 辩证: 外感风热,内食滞发热,入营血之征

治疗方案

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