医案整理
患者信息
- 姓名: 吴××
- 性别: 男
- 年龄: 1岁
- 主诉: 发烧1天
病史
- 既往病史: 脾胃虚弱, 纳差
- 发病诱因: 1周前因饮食不慎而腹泻，经服中药后泻止
- 现病史: 昨晚无明显诱因出现全身发热，睡卧不安，不咳，纳差
体征
- 查见: 双侧扁桃有脓点，面颊微红，脘腹胀满
- 舌象: 舌质红，菩白略腻
- 脉象: 脉浮紧
- 体温: T: 37.9℃
- 实验室检查: 血常规: WBC: 22.6x109/L, Gran: 15.7X109/L
辩证
- 诊断: 外感发热
- 辩证: 外感风热，内食滞发热，入营血之征