医案整理
患者信息
- 姓名：罗某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 就诊日期：2008年5月25日
主诉
双下肢浮肿气促4天，加重1月余。
现病史
- 症状：面色黧黑，唇紫绀，纳呆，腹胀，眠差，稍微活动即感严重气促，短坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。
- 西医诊断：慢性心衰
- 治疗情况：长期服用抗心衰西药，但气促明显，双下肢严重浮肿。
体征
- 舌象：舌淡暗，苔薄白
- 脉象：脉沉
初诊方剂
- 方剂：真武汤合五苓散加减
- 药物：
- 白芍 15g
- 白术 15g
- 制附子 15g（先煎lh）
- 干姜 9g
- 甘草 地
- 猪苓 15g
- 泽泻 15g
- 夜苓皮 30g
- 桂枝 15g
服药后反应
- 服药7剂后：气促减轻
- 服药14剂后：气促消失，双下肢轻度水肿，面色改善
二次就诊
- 日期：6月9日
- 症状：大便仍硬
- 方剂调整：加麦冬 15g，制军 10g
三次就诊
- 日期：6月23日
- 症状：倦怠，大便硬，舌暗红，苔黄腻，时口干
- 方剂调整：加王竹 15g，沙参 15g