张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 初诊日期：2011年7月28日
主诉及病史
- 主诉：口腔溃疡反复发作10余年
- 症状：溃疡严重时疼痛较甚，影响进食
- 既往治疗：
- 口服西药：维生素B2、维生素C、甲硝唑片、强的松片
- 中成药：牛黄上清丸、清胃丸、导赤片
- 疗效：症状缓解但停药后复发
现病史
- 诊时症见：
- 口腔溃疡反复发作
- 舌左侧及舌下有溃疡面
- 严重时不能进食
- 唇肿
- 目干
- 口干
- 喜热饮
- 心烦
- 纳少
- 眠可
- 小便清长
- 大便溏稀
- 舌象：舌淡隐青，体胖大，有齿痕
- 苔象：苔薄
- 脉象：脉沉细
- 辅助检查：
- 血压：120/80mmHg
- 心率：72次/min，律整
- 既往健康
诊断
- 中医诊断：口腔溃疡
- 西医诊断：口腔溃疡