何某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：22岁
- 婚姻状况：已婚
- 住院号：5
- 初诊日期：1984年3月12日
病史
患者于产后第3天，因饮食不节而发病。症状包括腹痛腹泻，先解稀糊样大便，随后解血水样大便，伴有呕吐。在县医院诊断为“坏死性出血性小肠炎”，住院治疗20多天，经中西药治疗未见好转。2月6日复来院就医。
会诊情况
- 会诊日期：1984年3月12日
- 会诊医生：笔者
- 症见：
- 低热（体温37.0℃）
- 腹痛肠鸣，夜间为甚
- 泻下血水样大便，日解3～4次
- 形体赢弱，精神衰萎，气短声微，卧床不起
- 面色㿠白兼浮肿，四肢不温
- 不思饮食，食下则呕
- 舌淡红少津，光剥无苔
- 脉细数少力
辅助检查
- 血红蛋白：60g/L
- 白细胞：8.8x109/L
- 中性粒细胞：76%
- 淋巴细胞：24%
- 大便外观：咖啡色，稀，粘液（-）
- 镜检：红细胞（+++），白细胞（++）
诊断分析
- 诊断：下痢
- 辨证：阴虚
- 分析：产后阴血耗伤，治疗两个月未愈，舌光无苔，胃气绝，病势危重。