张某医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 64岁
- 初诊日期: 2014-05-12
主诉
反复右上腹胀满不适，食后加重5年，病情加重2个月。
现病史
- 既往史: 平素吸烟嗜酒，嗜食肥甘厚味。
- 既往治疗: 5年来反复感右上腹胀满不适，偶伴上腹痛，曾在当地医院就诊，行腹部B超提示中度脂肪肝，不规律服用“护肝药”(具体用药不详)，症状无明显改善。
- 近期症状: 近2个月来感右上腹胀闷不适加重，夜间常伴有右胁部刺痛，痛处固定，周身乏力，怕冷，纳呆，睡眠欠佳，易醒，小便偏黄，夜尿较多，大便黏滞不爽。
体征
- 查体: 形体胖，面色晦黯，全腹软无压痛，肝、脾肋下触未及。
辅助检查
- 实验室检查: 丙氨酸氨基转移酶(ALT)79U/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)106U/L，总胆固醇7.03mmol/L，甘油三酯2.24mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.97mmol/L。
- 影像学检查: B超提示: 中度脂肪肝。
西医诊断
NAFLD
中医诊断
- 诊断: 胁痛
- 辨证: 肝郁脾虚，瘀血阻络