王某某医案
基本信息
- 患者姓名: 王某某
- 性别: 男
- 年龄: 64岁
- 主诉: 上腹部疼痛,畏冷发热10d
病史及症状
- 发病时间: 10d前
- 主要症状:
- 上腹部疼痛,呈闷痛,无反射痛
- 畏冷、发热,体温38.5～41.5℃,夜热较甚,汗出热退而余热未净
- 呕吐,呕吐物为胃内容物
- 伴随症状:
- 无腹泻、黄疸
- 无尿频、尿急等
- 体检:
- 肝肿大,肝区叩痛明显
- B超示:肝脓疡
- 治疗情况:
- 经当地医院治疗:氨苄青霉素、先锋霉素抗感染及输液支持,腹痛减,但持续发热,T38.5℃左右
- 转诊我院后继续治疗
入院检查
- 体温: T36.4℃
- 心率: P84次/min
- 呼吸: R18次/min
- 血压: BP18/11kPa
- 巩膜黄染
- 腹部检查:
- 腹部膨隆,全腹软,无肌卫、压痛和反跳痛
- 肝肋下3cm,质偏硬
- 脾肋下未触及
- 肝区叩击痛(±)
- 辅助检查:
- B超: ①右肝内脓肿4.6cm×3.8cm,②肝脂肪沉积
- 血常规: WBC14.4×10⁹/L, N0.91, L0.09
中医辨证论治
一诊
- 症状: 胃脘及右胁闷痛,畏冷发热时作,纳呆,口苦,溲黄,便溏
- 舌象: 舌质暗尖红,苔灰黄腻
- 脉象: 脉弦滑数