宋某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：73岁
• 就诊时间：2010年6月11日
• 主诉：反复腹痛2年，阑尾腺癌术后化疗后1年368广州中医药大学学报2015年第32卷9个月余

初诊信息

1. 病史

• 2008年9月：因腹痛，行结肠镜检查，提示结肠近回盲部息肉样黏膜隆起，病理检查结果提示管状腺癌。
• 2008年9月：在新疆医科大学附属肿瘤医院行剖腹探查术，行阑尾切除+部分大网膜切除术，术后病理检查结果提示：黏液性囊腺癌，肿瘤侵透浆膜，部分网膜组织未见特殊，未见癌组织。
• 2009年2月：因癌胚样抗原（CEA）升高，考虑为阑尾腺癌术后腹壁切口转移，行手术切除，术后病理示中间淋巴结（1个）见腺癌转移，术后口服希罗达8个疗程。

2. 诊断

• 中医诊断：肠蕈（脾肾亏虚，痰瘀互结证）
• 西医诊断：阑尾腺癌术后化疗后（T4N1M0，Ⅲa期）

3. 治疗

• 方剂：四君子汤加减
• 药物：党参30g，苍术15g，砂仁12g，茯苓15g，葛根30g，桂枝10g，肿节风30g，苦参10g，白头翁20g，白英草20g，厚朴15g，白芍15g
• 煎服方法：共20剂，每天1剂，水煎服

二诊信息

1. 症状

• 精神疲倦乏力
• 腹胀减轻
• 头晕
• 术口位置疼痛
• 右腹时有疼痛
• 手脚发麻
• 每日大便5~6次，无黏液脓血便
• 纳眠偏差

2. 诊断

• 中医诊断：同前
• 西医诊断：同前

3. 治疗

• 方剂：四君子汤加减
• 药物：党参30g，土鳖虫6g，桃仁15g，莪术15g，白花蛇舌草30g，白头翁15g，肿节风30g，白英草20g，蒲公英30g，金银花15g，石菖蒲15g，白芍15g
• 煎服方法：共20剂，每天1剂，水煎服

三诊信息

1. 症状

• 上述症状进一步减轻
• 精神体力可
• 右腹时有疼痛
• 手脚发麻
• 大便时肛门疼痛
• 每日5~6次，无黏液脓血便
• 纳眠可
• 无头晕乏力等不适

2. 诊断

• 中医诊断：同前
• 西医诊断：同前

3. 治疗

• 方剂：四君子汤加减
• 药物：党参30g，土鳖虫6g，桃仁15g，莪术15g，白花蛇舌草30g，白头翁15g，肿节风30g，白英草20g，柴胡15g，黄芩15g，女贞子15g，白芍15g
• 煎服方法：共20剂，每天1剂，水煎服

后续情况

• 服药后：右腹疼痛完全缓解，无明显不适。
• 随访情况：患者体质量增加，生活质量较好，复查病灶稳定，肿瘤标志物大致正常，随访4年仍存活。

按语

• 总结：患者经过中医辨证治疗，症状逐渐减轻，生活质量提高，病灶稳定，肿瘤标志物正常，随访效果良好。