医案整理
基本信息
- 患者姓名: 吕某
- 性别: 女
- 年龄: 30岁
- 初诊日期: 2015年3月10日
主诉
停经38天，阴道不规则出血2天。
病史
- 月经史: 14岁月经初潮，平素月经周期28～32天，经期5～7天，量偏少，色暗红，偶夹有小血块，痛经(+)，偶有乳房胀痛。
- 婚育史: 24岁结婚，结婚后工具避孕2年余，之后开始试孕，先后出现三次不良妊娠。
- 2011年12月停经45天左右出现自然流产。
- 2013年9月停经70余天出现自然流产，自诉孕酮低。
- 2014年10月9日停经65天胚胎停育，孕酮15ng/mL。
- 辅助检查: 夫妻双方染色体正常，封闭抗体(－)，抗心磷脂抗体(+)，抗核抗体(－)，优生四项、抗生殖免疫抗体、性激素、甲状腺功能检查均未示明显异常，女方血型A型，男方精液常规基本正常。
现病史
- 症状: 停经38天，今晨自测尿妊娠试验阳性，2天前逛街后阴道出现少许褐色分泌物，偶为暗红色血，时出时止，伴腰酸，无腹痛、腹坠。精神欠佳，易疲乏，头昏心悸，偶有腰腿酸痛及小腹隐痛，白带量少，纳差，眠一般，二便尚正常。
- 舌脉象: 舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。
辅助检查
- 血β－HCG: 4260.0mIU/mL
- 孕酮: 20.1ng/mL
- 雌二醇: 370.1pg/mL
- D－二聚体: 0.52
西医诊断
先兆流产
中医诊断
- 诊断: 胎漏(脾肾亏虚，冲任不固)