医案整理

患者信息

• 姓名：段某
• 性别：男
• 年龄：37岁
• 住院号：165437
• 初诊时间：1975年5月

诊断信息

• 西医诊断：乳糜胸水、腹水1年余，兼有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能代偿期
• 中医诊断：臌胀、水肿

现症

• 症状：胸腹胀满，气短不舒，纳呆食少
• 舌象：苔白腻
• 脉象：脉缓

初诊

• 证型：脾运失职，水湿停聚
• 方剂：胃苓汤
• 药物：
  • 苍白术各10克
  • 川朴5克
  • 陈皮10克
  • 茯苓皮10克
  • 泽泻6克
  • 猪苓10克
  • 大腹皮10克
  • 桂枝3克
  • 生姜皮2克
  • 甘草5克
• 用法：每日1剂

二诊

• 症状变化：胸腹胀满减轻，惟尿量尚少
• 调整方剂：去苍术、川朴、甘草，加桑白皮
• 用法：每日1剂

三诊

• 症状变化：诸症均减，乳糜胸水已痊，乳糜腹水明显好转
• 舌象：脉细迟，舌苔白
• 证型：阴阳皆虚
• 方剂：济生肾气丸
• 药物：济生肾气丸
• 用法：每日1剂

随访

• 时间：1980年
• 结果：乳糜胸、腹水均未发

评析

• 按语：本例经各种检查，原因不明。从临床表现看，相当于中医学的“臌胀”、“水肿”等范畴。观其症，胸腹胀满，气短不舒，纳呆食少，苔白腻，脉缓，皆属脾病。故以苍白术健脾燥湿；桂枝、生姜皮、川朴、陈皮宣运中阳之气，取“气化则水化”之意，佐以二苓、腹皮、泽泻利水消浊，甘草调和诸药。二诊因小溲量尚少，故以五苓合五皮，仍宗健脾，加强利水。三诊邪势去其大半，正气亦衰，故以济生肾气汤培补肾之阴阳，且能利水消胀。本例先用健脾利水，使后天以资先天，终以补肾利水，以先天主后天，终使乳糜胸水、腹水消除。