医案整理
基本信息
- 患者姓名：沈某
- 性别：女
- 年龄：47 岁
- 初诊日期：2016 年 5 月 14 日
主诉
全身皮肤硬化 3 月余。
现病史
- 望诊：形体瘦弱，面色蜡黄，表情僵硬。
- 望皮肤：硬化以手背及前臂皮肤较重，颜色暗红，下肢腹部也有累及。
- 舌诊：舌质淡红，舌下络脉青紫，苔白腻，舌体胖大边有齿痕。
- 脉诊：脉沉缓。
- 其他症状：气少懒言，纳欠佳，饭后腹胀难以消化，时有潮热，寐差易醒，大便黏腻难解。手指关节、腰腿疼痛，手指遇冷水发白发紫。
既往史
- 西医诊断：硬皮病
- 中医诊断：皮痹
- 辨证：脾肾阳虚，瘀血阻滞
辅助检查
- CT 检查：未见肺部明显异常
- 肾脏 B 超：未见肾脏缩小
- 血常规：白细胞 3.7×109/L，红细胞 3.32 ×1012/L，血红蛋白 97 g/L，血小板计数 142 × 109/L
- 尿常规：尿蛋白(±)
- 血沉：64 mm/1 h
- 肾小管功能：β2 微球蛋白 311.8 μg/L
- 抗体检测：抗核抗体(ANA)为 1：1000，抗着丝点抗体阳性，抗 Scl-70 抗体阳性
- 免疫五项：免疫球蛋白 G(IgG)27.9 g/L，免疫球蛋白 A(IgA)4.34 g/L