医案整理
基本信息
- 患者姓名：姜某某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 职业：个体户
- 初诊日期：2015年2月10日
主诉
结婚同居有规律性生活未避孕3年未育。
既往史
- 配偶：28岁，妇科检查无异常。
- 个人史：有慢性前列腺炎史。
- 西医诊断：少精症。
- 治疗史：在当地医院予以参茸片等温肾壮阳药物调治2个月后，感服药期间精力好转，性欲增强，但性交时间缩短，射精仍不畅，且出现口干、烦躁、彻夜不眠等症，停药后腰酸软症状加重，余症同前。
现病史
- 症状：性生活射精欠畅，勃起时间短，性欲不强，腰骶少腹胀痛，偶有腰膝酸软无力，同房后症状加重，眼干涩不适，食纳尚可，形体偏瘦，平素感工作压力较大，情绪波动较大、寐差、多梦易醒，间断性出现耳鸣，大便平，小便清，感无力。
- 舌脉：脉弦细，舌质红。
体格检查
- 生殖器外观：无异常。
- 双侧附龟头：增粗。
实验室检查
- 精液检查：
- 精液量：2.4ml
- 精子密度：1600万/ml
- 液化时间：小于30min
- a级精子：6%
- b级精子：27%
- c级精子：49%
- d级精子：18%
- 畸形精子：60%
- 精子形态学检查：精子多凝集，小头，卷尾精子较多，畸形率高，活力、成活率偏低。
中医辨证
- 辨证：肝郁肾虚、精亏血瘀。